電話番号*：

FAX番号：

ご担当者様*：

お渡し日*：

お渡し時間*：

団体名：

商品名*：（単価も合わせてご記入お願いします。）

個数*：（変更は2日前のお昼12時まで可能です。）

当日ご担当者様&携帯番号*：

お渡し場所*を①～③からお選びいただき、該当するものがない場合は④にご記入お願いします。

①PA or SA：(例 刈谷PA 上り　※上りか下りかをご記入お願いします。）

　バス会社名：

②列車積み：（例 のぞみ8号　しなの5号）

　名古屋駅出発時刻：

　号車：（例　15号車、東京寄り扉、乗車中）

　※乗車される号車、東京寄り扉 or 大阪寄り扉、名古屋駅から乗車 or 乗車中をご記入お願いします。

　　未定の場合は空欄で結構です。決まりましたらご連絡ください。

③セントレア：1Fウェルカムガーデン or 2Fアクセスプラザ案内センターの裏側 or

　　　　　　　保安検査通過後の3FのJAL PLAZA売店付近

　ご利用便：（例　ANA304便　10:30発）

④その他の地域：（施設名、住所をご記入お願いします。）

支払方法*：クーポン当日 or クーポン後日 or 銀行振込 or 現金払い

請求書：不要 or 請求書当日持参or郵送orメール送付

送り先：（住所orメールアドレスをご記入ください）　　　　　

領収書の宛名：（現金払いを選択された場合はご記入お願いします。）

最終確認連絡*：必要 or 不要

（ご利用日が近くなりましたら、弊社より最終確認のお電話をさせていただいております。お電話が不要な場合は”不要”とご記入お願いします。）

備考：